Domanda di partecipazione e dichiarazione sostitutiva

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’APPALTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI DELLA RESPONSABILITA’ CIVILE VERSO TERZI E PRESTATORI D’OPERA - CIG. 815772821C 

Il sottoscritto 	nato il 	a 	domiciliato per la carica presso la sede societaria ove appresso, in qualità di  			 (selezionare l’opzione che interessa)
•	legale rappresentante (allegare copia documento di identità) 1
•	procuratore (allegare copia documento di identità e copia conforme all’originale della procura) 2 
dell’impresa				 con sede in 		Via		 codice fiscale n 	partita IVA n  		 telefono  				

CHIEDE

di partecipare alla procedura indicata in oggetto come (selezionare l’opzione d’interesse barrando la casella corrispondente e compilare le parti necessarie):

imprenditore individuale/società (art. 45, comma 2, lettera a) del D.Lgs. 50/2016 d’ora in poi “Codice”);

OPPURE

consorzio tra società cooperative di produzione lavoro o consorzio tra imprese artigiane / consorzio stabile tra imprenditori individuali anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lettera b) - c) del Codice);

indicare forma giuridica gruppo3

 (in caso di consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lettera c) del D. Lgs. 50/2016)
 Il consorzio è composto dalle seguenti consorziate:

Denominazione o ragione
sociale	Sede legale	Natura giuridica	

			

(in caso di consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lettera b) e c) del D.Lgs. 50/2016)
Il/i consorziato/i per i quale/i il consorzio concorre alla gara è/sono i seguenti:

Denominazione o ragione
sociale	Sede legale	Natura giuridica	

			

OPPURE

componente del RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO /CONSORZIO ORDINARIO (art. 45, comma 2, lett. d), e) del Codice):

indicare forma giuridica4 			_ formalmente costituito	sì	no

le imprese che compongono il RTC/Consorzio ordinario sono le seguenti :

Denominazione o ragione
sociale	Sede
legale	Natura
giuridica	Ruolo rivestito nel
raggruppamento5	

				

 (a) le parti e/o percentuali dell’appalto che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati o riunendi o consorziandi; (b) le quote percentuali di partecipazione sono di seguito riportate:

Operatore economico	Quota percentuale di partecipazione al
RTC/consorzio	Quota percentuale di esecuzione dell’appalto	Descrizione della parte del servizio/fornitura da
eseguire	
	%	%		
	%	%		
	%	%		
	%	%		

nel caso di RTC o consorzio non ancora costituito, dichiara che in caso di aggiudicazione si uniformerà alla vigente normativa e sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa (mandataria)

componente del RIPARTO IN COASSICURAZIONE (art. 1911 del Codice Civile) tra le seguenti imprese:

Denominazione o ragione sociale	Sede legale	Natura giuridica	Ruolo rivestito nel riparto in
coassicurazione6	Quota di partecipazione al
rischio	

					

dichiara che in caso di aggiudicazione le imprese coassicuratrici riconoscono come validi ed efficaci anche nei propri confronti gli obblighi assunti e l’offerta economica formulata dalla delegataria.

OPPURE

come operatore economico stabilito in altri Stati membri costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese (art. 45, comma 1, del Codice).

OPPURE

altro  	

Il sottoscritto, inoltre,
DICHIARA

ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

1)	di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter) del Codice;
2)	che i soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice, sono i seguenti:

NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE DI RESIDENZA ALLA DATA DI PRESENTAZIONE
DELL'OFFERTA	CARICA	

				

che i soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara sono i seguenti:

NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE DI RESIDENZA ALLA DATA DI PRESENTAZIONE
DELL'OFFERTA	CARICA	

				

Ovvero
che non vi sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara;

3)	di considerare remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a.	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere svolto il servizio;
b.	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione del servizio, sia sulla determinazione dell’offerta presentata;
4)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;
5)	si impegna, qualora ricorrano i presupposti dell’art. 32 co 8 del D.Lgs. 50/2016, ad iniziare l’esecuzione del servizio, nelle more del perfezionamento del contratto;
6)	[Eventuale. Il concorrente dovrà rendere, se del caso, le sole dichiarazioni inerenti il possesso dei requisiti idonei a garantire la riduzione della garanzia provvisoria ai sensi dell’art. 93, comma 7, del Codice, indicandone gli estremi];7

7)	[Eventuale in caso di soggetto non residente e senza stabile organizzazione in Italia] che in caso di aggiudicazione, si impegna ad uniformarsi alle previsioni di cui all’art. 17, comma 2 e 53, comma 3, del
D.P.R. n. 633/72, e a comunicare alla stazione appaltante, la nomina del rappresentante fiscale nelle forme di legge;

8)	Barrare la casella di interesse:

        di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
oppure
       
       di non autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia della documentazione di gara e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale; 8

9)	[Eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in ci la garanzia provvisoria sia costituita da contanti] che, in caso di restituzione della garanzia provvisoria costituita in contanti, il relativo versamento dovrà essere    effettuato    sul    conto    corrente    bancario    IBAN n.    	intestato a  	, presso 	;

10)	che non ha presentato offerta in più di un raggruppamento o consorzio o riparto in coassicurazione, ovvero singolarmente e quale componente di un raggruppamento o consorzio o riparto in coassicurazione.

11)	Il sottoscritto inoltre, indica:

Direzione provinciale del lavoro

Ufficio/Sede	indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel.	NOTE	

Centro per l’impiego della Provincia

Ufficio/Sede	indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel.	NOTE	

INPS sede di  	

      datore di lavoro
Matricola aziendale numero  	

oltre 100

da 51 a 100

da 16 a 50

da 6 a 15

da 1 a 5

DIMENSIONE AZIENDALE N. dipendenti ( barrare la casella che interessa)

CCNL applicato  	
lavoratore autonomo - P.C.I. (Posizione Contributiva Individuale) numero

                gestione separata
            committente/associante
            titolare di reddito da lavoro autonomo o arte e professione
esente da obbligo di iscrizione all’INPS

 INAIL  sede di  	
Posizione assicurativa numero  	
esente da obbligo di iscrizione all’INAIL

AGENZIA DELLE ENTRATE
Ufficio/Sede	indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel.	e-mail	note	

12)	indica i seguenti dati, come di seguito riportato:
domicilio fiscale
Denominazione 	, P.I./C.F.  	

Via 	n. civ. 	, C.a.p. 	, Comune 	, Provincia  	

Indirizzo PEC o email per i soli concorrenti aventi sede in altri Stati membri diversi dall’Italia
PEC 	email  	
numero di fax 	, al quale inviare tutte le comunicazioni.

13)	attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003 e successive modifiche, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’art. 7 del medesimo decreto legislativo.

Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267

14)	indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare 	rilasciati   dal Tribunale  di 	nonché di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis,  comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.

DATA  	

TIMBRO E FIRMA DEL DICHIARANTE

Allega:

•	copia di documento di identità;
•	in caso di sottoscrizione da parte di procuratore, copia conforme all’originale della procura;
•	altro 	(Eventuale].

NOTE:
1 La copia del documento di identità allegato alla presente domanda di partecipazione, sarà considerato valido anche ai fini delle altre dichiarazioni
2 La procura allegata alla presente domanda di partecipazione sarà considerata valida anche ai fini delle altre dichiarazioni
3 Specificare il tipo di consorzio tra quelli compresi nell’ art. 45, comma 2, lettera b) - c) del Codice
4 Specificare se RTC o Consorzio Ordinario;
5 Specificare il ruolo di mandatario o mandante rivestito (nel caso di raggruppamento già costituito) o da rivestire (nel caso di raggruppamento da costituire)
6 Specificare il ruolo di delegataria o coassicuratrice rivestito
7 Si rinvia alle precisazioni e prescrizioni riportate nel disciplinare di gara;
8
Si rinvia alle precisazioni e prescrizioni del disciplinare di gara.